Headache Disorders: Global Burden, Pathophysiology & Management (EN/HI)

01. Introduction: The Persistent Global Challenge परिचय: लगातार वैश्विक चुनौती

Summary: ~2.9 billion affected; minimal improvement since 1990; migraine drives most disability; widening gender gap; major preventable component is medication overuse. सारांश: ~2.9 अरब प्रभावित; 1990 से प्रगति सीमित; अधिकांश विकलांगता माइग्रेन से; लिंग-अंतर बढ़ रहा; दवा-अधिक-उपयोग एक बड़ा रोकथाम-योग्य कारण।

Despite decades of advancement in neurological science and the proliferation of novel therapeutic agents, headache disorders remain a steadfast global health crisis. The most recent data from the Global Burden of Disease (GBD) study 2023 indicates a sobering stagnation in progress: approximately 2.9 billion individuals— nearly one in every three people worldwide—continue to live with the daily reality of headache disorders [1]. This prevalence has remained effectively unchanged since 1990, highlighting a profound disconnect between clinical innovation and population-level health outcomes [2].

Headache disorders, encompassing migraine, tension-type headache (TTH), and cluster headache, currently rank as the sixth leading cause of health loss globally [2]. While these conditions do not directly result in mortality—and thus are not attributed years of life lost (YLL) in GBD metrics—their impact on morbidity is staggering. The global age-standardized rate of Years Lived with Disability (YLD) stands at 541.9 per 100,000 population [1]. This metric captures the profound loss of productivity and quality of life, particularly during the prime working and reproductive years of the affected population.

The distribution of this burden is heavily skewed. Although TTH is numerically more prevalent, migraine drives the vast majority of disability, accounting for approximately 90% of headache-attributed YLDs [2]. The disability weight of migraine—characterized by severe pain, nausea, and sensory sensitivity—renders it a leading cause of incapacitation worldwide. Furthermore, the GBD 2023 analysis, which for the first time incorporated age- and sex-specific symptomatic time (time in ictal state), revealed a widening gender gap. Females experience YLD rates more than double those of males (739.9 vs. 346.1 per 100,000), a ratio of 2.1:1 [1]. This disparity reflects biological, hormonal, and sociodemographic determinants that disproportionately affect women.

Geographically, the burden is ubiquitous but variable. While high-income regions report high disability rates, the highest burden is currently observed in North Africa and the Middle East [2]. In Europe alone, the absolute number of sufferers rose to 370.6 million in 2021, driven by population aging, even as age-standardized prevalence remained stable. A critical, preventable driver of this disability is Medication Overuse Headache (MOH), which contributes to over 50% of the disability burden in TTH and up to 22.6% in migraine for males [1]. This indicates that a clinically meaningful portion of the global headache burden is iatrogenic or due to inadequate management of acute symptomatic medication.

न्यूरोलॉजिकल विज्ञान में दशकों की प्रगति और नई दवाओं/एजेंट्स की उपलब्धता के बावजूद, सिरदर्द विकार एक स्थायी वैश्विक स्वास्थ्य संकट बने हुए हैं। Global Burden of Disease (GBD) अध्ययन 2023 के अनुसार प्रगति में चिंताजनक ठहराव दिखाई देता है: लगभग 2.9 अरब व्यक्ति—यानी दुनिया में लगभग हर तीन में से एक— सिरदर्द विकारों की दैनिक वास्तविकता के साथ जीवन बिताते हैं [1]. यह व्यापकता 1990 से लगभग अपरिवर्तित रही है, जो यह दर्शाती है कि क्लिनिकल इनोवेशन और जनसंख्या-स्तर के स्वास्थ्य-परिणामों के बीच एक गंभीर अंतर बना हुआ है [2].

माइग्रेन, तनाव-प्रकार सिरदर्द (TTH) और क्लस्टर सिरदर्द सहित, सिरदर्द विकार वर्तमान में विश्व स्तर पर स्वास्थ्य-हानि के छठे प्रमुख कारणों में आते हैं [2]. यद्यपि ये स्थितियाँ प्रत्यक्ष मृत्यु का कारण नहीं बनतीं—इसलिए GBD मेट्रिक्स में Years of Life Lost (YLL) में योगदान नहीं देतीं—उनकी morbidity पर प्रभाव अत्यधिक है। Years Lived with Disability (YLD) की वैश्विक आयु-मानकीकृत दर 541.9 प्रति 100,000 जनसंख्या है [1]. यह मापदंड उत्पादकता और जीवन-गुणवत्ता में होने वाली गहरी गिरावट को दर्शाता है, विशेषकर कार्य-आयु और प्रजनन-आयु समूहों में।

बोझ का वितरण अत्यंत असमान है। यद्यपि TTH संख्या की दृष्टि से अधिक सामान्य है, परंतु विकलांगता का अधिकांश भाग माइग्रेन से आता है, और सिरदर्द-सम्बंधित YLDs के लगभग 90% के लिए माइग्रेन जिम्मेदार माना जाता है [2]. माइग्रेन का disability weight—तीव्र दर्द, मितली तथा प्रकाश/ध्वनि संवेदनशीलता जैसी विशेषताओं के कारण—इसे विश्व स्तर पर एक प्रमुख अपंगकारी स्थिति बनाता है। इसके अतिरिक्त, GBD 2023 विश्लेषण में पहली बार आयु- और लिंग-विशिष्ट symptomatic time (ictal state में समय) जोड़ा गया, और इससे लिंग-अंतर का बढ़ना स्पष्ट हुआ: महिलाओं में YLD दर पुरुषों की तुलना में दोगुने से अधिक है (739.9 बनाम 346.1 प्रति 100,000), अनुपात 2.1:1 [1]. यह अंतर जैविक, हार्मोनल और समाज-जनसांख्यिकीय कारकों का परिणाम है, जो महिलाओं को अनुपातहीन रूप से प्रभावित करते हैं।

भौगोलिक रूप से यह बोझ सर्वव्यापी है, पर मात्रा में भिन्नता है। उच्च-आय क्षेत्रों में भी विकलांगता दरें ऊँची हैं, जबकि वर्तमान में सबसे अधिक बोझ उत्तर अफ्रीका और मध्य पूर्व में दर्ज किया गया है [2]. यूरोप में 2021 तक पीड़ितों की कुल संख्या बढ़कर 370.6 मिलियन हो गई, मुख्यतः जनसंख्या के वृद्ध होने के कारण, जबकि आयु-मानकीकृत व्यापकता स्थिर रही। इस विकलांगता का एक महत्वपूर्ण और रोकथाम-योग्य कारण Medication Overuse Headache (MOH) है, जो TTH में 50% से अधिक disability burden तथा पुरुषों में माइग्रेन के बोझ का लगभग 22.6% तक योगदान कर सकता है [1]. इससे यह संकेत मिलता है कि वैश्विक सिरदर्द बोझ का एक उल्लेखनीय भाग iatrogenic है या तीव्र औषधि-उपयोग के अपर्याप्त प्रबंधन से उत्पन्न होता है।

02. Classification Hierarchies & Diagnostic Frameworks वर्गीकरण व नैदानिक ढाँचा

Summary: ICHD-3 primary vs secondary; causation/temporality rules; SNNOOP10 red flags; pediatric and geriatric specifics. सारांश: ICHD-3 प्राथमिक बनाम द्वितीयक; कारण/समय-संबंध नियम; SNNOOP10 रेड-फ़्लैग; बाल व वृद्ध रोगियों की विशेषताएँ।

2.1 The ICHD-3 Structure

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3), provides the nosological framework essential for clinical practice and research. It delineates primary headache disorders—where headache is the pathology itself—from secondary headaches, where headache is a symptom of an underlying condition [3] [4].

Primary Headache Disorders (ICHD-3 Codes 1–4):

Migraine (Code 1): A complex neurovascular disorder.
Tension-Type Headache (Code 2): The most common, often least disabling form.
Trigeminal Autonomic Cephalalgias (Code 3): Includes cluster headache with severe lateralized pain and autonomic features.
Other Primary Headaches (Code 4): Includes primary cough, exercise, and thunderclap headache.

Secondary Headache Disorders (ICHD-3 Codes 5–12): Diagnostic criteria rely on causation and temporal relationship. A headache is attributed to another disorder when it occurs in close temporal relation to the onset of that disorder or worsens significantly—commonly operationalized as a two-fold increase—alongside worsening of the presumed cause [4]. For example, “Headache attributed to trauma” must develop within 7 days of injury or regaining consciousness, and persistence beyond 3 months reclassifies it from acute to persistent.

2.2 Differential Diagnosis: The SNNOOP10 Red Flags

While most headaches are benign, the clinician’s primary imperative is to exclude secondary, potentially life-threatening etiologies. SNNOOP10 is widely used to flag presentations that warrant urgent investigation or neuroimaging [5] [6].

Red Flag (SNNOOP10)	Clinical Significance	Potential Secondary Etiologies
S – Systemic symptoms	Fever, chills, weight loss, myalgia	Meningitis, encephalitis, malignancy, HIV
N – Neurologic signs	Focal deficit, confusion, seizure, weakness	Stroke, tumor, abscess
O – Onset sudden (“thunderclap”)	Abrupt peak intensity	SAH, RCVS
O – Older age >50	New headache in older adult	GCA, neoplasm
P – Pattern change / progression	New type or increasing frequency/severity	Mass lesion, medication overuse
P – Precipitated by Valsalva	Cough/sneeze/strain trigger	Chiari malformation, posterior fossa tumor
P – Positional	Worse upright or supine	CSF leak, intracranial hypertension
P – Papilledema	Optic disc swelling	Raised ICP
P – Pregnancy / puerperium	New headache peri-partum	Pre-eclampsia, CVST
P – Painful eye / autonomic signs	Ocular pain + autonomic features	Glaucoma, Tolosa–Hunt, cluster
P – Post-traumatic	After head injury	Subdural/epidural hematoma
P – Pathology of immune system	HIV / immunosuppression	Opportunistic infections
P – Painkiller overuse	Frequent analgesic use	MOH

2.3 Pediatric Specifics in Diagnosis

Pediatric headache presentations differ from adults and require tailored vigilance. Attack duration may be shorter in children; gastrointestinal symptoms such as vomiting and abdominal pain may be relatively prominent. Pediatric red flags include headache that wakes the child from sleep, occurs on waking, or is associated with vomiting without nausea—features that raise concern for raised ICP or posterior fossa tumors. Subtle changes such as personality shifts or academic decline may be the presenting clue to secondary pathology.

2.4 Geriatric Considerations: Giant Cell Arteritis

In adults over 50 years, new-onset headache is a critical warning sign. Giant Cell Arteritis (GCA) may present with temporal headache, scalp tenderness, and jaw claudication. Untreated GCA can lead to irreversible visual loss; high-dose corticosteroids are recommended urgently when clinical suspicion is high, even prior to biopsy confirmation.

2.1 ICHD-3 संरचना

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) क्लिनिकल प्रैक्टिस और रिसर्च के लिए आवश्यक नामकरणात्मक (nosological) ढाँचा प्रदान करता है। यह प्राथमिक सिरदर्द विकारों—जहाँ सिरदर्द स्वयं रोग है—और द्वितीयक सिरदर्द—जहाँ सिरदर्द किसी अंतर्निहित रोग का लक्षण है—के बीच स्पष्ट विभाजन करता है [3] [4].

प्राथमिक सिरदर्द विकार (ICHD-3 कोड 1–4):

माइग्रेन (कोड 1): जटिल न्यूरोवैस्कुलर विकार।
तनाव-प्रकार सिरदर्द / TTH (कोड 2): सबसे सामान्य, अक्सर कम अपंगकारी।
Trigeminal Autonomic Cephalalgias (कोड 3): क्लस्टर सहित; अत्यधिक एकतरफा दर्द + ऑटोनोमिक लक्षण।
अन्य प्राथमिक सिरदर्द (कोड 4): खाँसी, व्यायाम तथा थंडरक्लैप जैसे उप-प्रकार।

द्वितीयक सिरदर्द विकार (ICHD-3 कोड 5–12): निदान के मानदंड कारण-सम्बंध और समय-सम्बंध पर आधारित होते हैं। सिरदर्द को किसी अन्य विकार के कारण माना जाता है यदि वह उस विकार की शुरुआत के निकट समय में उत्पन्न हो या साथ-साथ स्पष्ट रूप से बिगड़े—अक्सर इसे “लगभग दो-गुना” वृद्धि के रूप में परिभाषित किया जाता है—और साथ ही कारणकारी स्थिति की तीव्रता भी बढ़े [4]. उदाहरण: “ट्रॉमा-सम्बंधित सिरदर्द” चोट के 7 दिनों के भीतर (या चेतना लौटने के 7 दिनों के भीतर) विकसित होना चाहिए; 3 महीने से अधिक रहने पर इसे acute से persistent में पुनर्वर्गीकृत किया जाता है।

2.2 Differential Diagnosis: SNNOOP10 रेड-फ़्लैग

यद्यपि अधिकांश सिरदर्द benign होते हैं, चिकित्सक का प्राथमिक उद्देश्य द्वितीयक—और संभावित रूप से जानलेवा—कारणों को排除 करना है। SNNOOP10 उन क्लिनिकल संकेतों को पहचानने का स्वर्ण-मानक ढाँचा है जिनमें त्वरित जांच/न्यूरोइमेजिंग आवश्यक हो सकती है [5] [6].

SNNOOP10 में systemic लक्षण (बुखार/वजन घटना), न्यूरोलॉजिक signs (फोकल डेफिसिट/दौरे), अचानक onset (thunderclap), 50 वर्ष के बाद नया सिरदर्द, पैटर्न-परिवर्तन, Valsalva से precipitate होना, positional प्रकृति, papilledema, pregnancy/puerperium, painful eye/autonomic फीचर, post-traumatic onset, immune compromise, और painkiller overuse शामिल हैं। इन संकेतों का उद्देश्य “रेड-फ़्लैग” पहचानकर SAH/RCVS, ट्यूमर/एब्सेस, CVST, raised ICP, GCA, तथा दवा-अधिक-उपयोग जैसी स्थितियों को समय पर पकड़ना है।

2.3 बाल-रोगियों में विशेष सावधानियाँ

बाल रोगियों में सिरदर्द का पैटर्न वयस्कों से अलग हो सकता है; अटैक अवधि अपेक्षाकृत छोटी हो सकती है और उल्टी/पेट-दर्द जैसे GI लक्षण प्रमुख हो सकते हैं। बच्चों में विशेष रेड-फ़्लैग: नींद से जगाने वाला सिरदर्द, सुबह उठते ही शुरू होने वाला सिरदर्द, या “मितली के बिना उल्टी”—ये increased ICP या posterior fossa ट्यूमर का संकेत हो सकते हैं। साथ ही, व्यक्तित्व में बदलाव या स्कूल-परफॉर्मेंस में गिरावट secondary pathology का सूक्ष्म संकेत हो सकता है।

2.4 वृद्धों में: Giant Cell Arteritis

50 वर्ष से अधिक आयु में नया सिरदर्द एक महत्वपूर्ण चेतावनी संकेत है। Giant Cell Arteritis (GCA) में प्रायः temporal सिरदर्द, scalp tenderness (बाल कंघी करने पर दर्द), और jaw claudication (चबाते समय दर्द) शामिल हो सकते हैं। अनुपचारित GCA से ischemic optic neuropathy के कारण स्थायी अंधत्व का जोखिम रहता है; इसलिए उच्च संदेह होने पर बायोप्सी पुष्टि से पहले भी high-dose corticosteroids तत्काल शुरू करना मार्गदर्शिकाओं के अनुरूप है।

03. Pathophysiology & Clinical Phenotypes of Primary Disorders पैथोफिज़ियोलॉजी व क्लिनिकल फीनोटाइप

Summary: Migraine: trigeminovascular + CGRP; sensitization; aura via CSD. TTH: myofascial + central sensitization. Cluster: hypothalamic circadian pattern + cranial autonomics. सारांश: माइग्रेन: ट्राइजेमिनोवास्कुलर + CGRP; sensitization; aura में CSD. TTH: मायोफेशियल + केंद्रीय sensitization. क्लस्टर: हाइपोथैलेमस/सर्कैडियन + ऑटोनोमिक लक्षण।

3.1 Migraine: Mechanisms and Phases

Migraine is a complex disorder of sensory processing. The prevailing model implicates the trigeminovascular system. During an attack, trigeminal afferents release neuropeptides—most notably Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) and Substance P—at meningeal vessels, promoting vasodilation, plasma protein extravasation, and mast cell degranulation (“sterile neurogenic inflammation”). This drives peripheral sensitization and throbbing pain; with progression, second-order neurons in the trigeminal nucleus caudalis become sensitized (central sensitization), resulting in cutaneous allodynia (pain from normally non-painful stimuli such as brushing hair).

Migraine is multiphasic: prodrome (yawning, mood changes) may precede pain by hours or days. Aura, present in ~30%, consists of transient focal neurological symptoms (visual scintillations, sensory paresthesias) attributed to Cortical Spreading Depression (CSD)— a wave of depolarization followed by suppression moving across cortex. Postdrome often manifests as fatigue and cognitive slowing (“migraine hangover”).

3.2 Tension-Type Headache (TTH)

TTH is typically bilateral, non-pulsating, “band-like” pressure, not worsened by routine physical activity and without prominent autonomic features. Pathophysiology is less definitive, but episodic TTH is linked to peripheral activation of nociceptors in pericranial muscles, whereas chronic TTH is driven predominantly by central sensitization in spinal dorsal horn/trigeminal pathways. Stress and sustained mental tension are major precipitants, frequently associated with pericranial muscle tenderness.

3.3 Cluster Headache

Cluster headache is characterized by excruciating strictly unilateral orbital/temporal pain, historically termed “suicide headache” due to intensity. Attacks feature ipsilateral cranial autonomic symptoms: conjunctival injection, lacrimation, nasal congestion/rhinorrhea, eyelid edema, and miosis/ptosis. A defining feature is circadian and circannual periodicity implicating hypothalamic involvement. Attacks last 15–180 minutes and may occur up to 8 times daily. Risk factors include male predominance (though narrowing) and strong association with smoking.

3.1 माइग्रेन: तंत्र और चरण

माइग्रेन संवेदनात्मक प्रोसेसिंग का एक जटिल विकार है। वर्तमान प्रमुख मॉडल में ट्राइजेमिनोवास्कुलर सिस्टम की भूमिका केंद्रीय मानी जाती है। अटैक के दौरान ट्राइजेमिनल afferents मेनिंजियल रक्त-वाहिकाओं पर CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) और Substance P जैसे न्यूरोपेप्टाइड्स छोड़ते हैं, जिससे vasodilation, plasma protein extravasation और mast cell degranulation होता है—इसे “sterile neurogenic inflammation” कहा जाता है। इससे peripheral sensitization तथा धड़कता दर्द विकसित होता है। आगे चलकर trigeminal nucleus caudalis के second-order neurons में central sensitization विकसित हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप cutaneous allodynia (जैसे बाल कंघी करने जैसी सामान्य क्रिया पर भी दर्द) दिखाई दे सकती है।

माइग्रेन बहु-चरणीय है: prodrome (जैसे जम्हाई, मूड परिवर्तन) दर्द से कई घंटे/दिन पहले हो सकता है। Aura (लगभग 30% में) अस्थायी फोकल न्यूरोलॉजिक लक्षणों (दृश्य scintillations, sensory paresthesias) के रूप में प्रकट होती है, जिसे Cortical Spreading Depression (CSD)—कॉर्टेक्स में depolarization के बाद suppression की लहर—से जोड़ा जाता है। Postdrome में अक्सर थकावट और धीमापन (“migraine hangover”) महसूस होता है।

3.2 तनाव-प्रकार सिरदर्द (TTH)

TTH प्रायः द्विपक्षीय, non-pulsating, “बैंड जैसा दबाव” होता है; यह सामान्य शारीरिक गतिविधि से आमतौर पर नहीं बढ़ता और इसमें प्रमुख ऑटोनोमिक लक्षण नहीं होते। पैथोफिज़ियोलॉजी पूर्णतः स्पष्ट नहीं है, पर episodic TTH में pericranial मांसपेशियों के nociceptors की peripheral activation का योगदान माना जाता है। Chronic TTH में मुख्य चालक spinal dorsal horn/trigeminal pathways स्तर पर central sensitization है। तनाव और दीर्घ मानसिक दबाव प्रमुख precipitating कारक हैं और pericranial muscle tenderness के साथ संबंध देखा जाता है।

3.3 क्लस्टर सिरदर्द

क्लस्टर सिरदर्द अत्यंत तीव्र, strictly unilateral orbital/temporal दर्द के रूप में प्रकट होता है, जिसकी तीव्रता के कारण इसे “suicide headache” भी कहा गया है। अटैक के दौरान ipsilateral cranial autonomic लक्षण—कंजक्टाइवल इंजेक्शन, आँखों से पानी, नाक बंद/बहना, पलक सूजन, miosis/ptosis—दिखाई देते हैं। इसकी एक विशिष्ट पहचान circadian और circannual periodicity है, जो हाइपोथैलेमस की भूमिका का समर्थन करती है। अटैक 15–180 मिनट तक रहते हैं और दिन में 8 बार तक हो सकते हैं। जोखिम कारकों में पुरुषों में अधिकता (हालाँकि अंतर घट रहा है) और स्मोकिंग से मजबूत संबंध शामिल है।

04. Sociodemographics: Race, Gender & Genetics समाज-जनसांख्यिकी: नस्ल, लिंग व आनुवंशिकी

Summary: “Racial immunity” myth; 5q33.1 (NMUR2) findings; Asian paradox; care disparities; estrogen withdrawal & HRT considerations. सारांश: “नस्लीय प्रतिरक्षा” मिथक; 5q33.1 (NMUR2) निष्कर्ष; Asian paradox; उपचार-असमानताएँ; estrogen withdrawal व HRT।

4.1 The Myth of Racial Immunity and Genetic Findings

Historical studies suggested lower migraine prevalence in African and Asian populations compared with Caucasians, fueling hypotheses of genetic protection or cultural under-reporting. Contemporary research challenges simplistic interpretations. Genome-wide association work has identified population-specific risk loci: variants at 5q33.1 (e.g., rs72793414) associated with migraine risk in African-American children, linked to NMUR2 expression—implicating pathways involved in pain regulation [22].

Meanwhile, the “Asian Paradox”—lower prevalence of severe headache reported in Asian Americans—remains robust across studies even after socioeconomic adjustment, suggesting potential protective genetics and/or cultural stoicism in pain reporting.

4.2 Racial Disparities in Care

Race affects care quality. Evidence indicates African American patients are less likely to receive a formal migraine diagnosis and less likely to be prescribed acute or preventive medications despite reporting higher pain intensity—an inequity that can drive chronification and disability [23].

4.3 Gender and Hormonal Lifecycles

Female predominance is strongly linked to estrogen dynamics. The estrogen withdrawal hypothesis proposes that rapid declines (late luteal phase, pill-free week) trigger attacks. Prevalence becomes female-dominant after menarche; perimenopause is a high-vulnerability period due to hormonal volatility, whereas post-menopause many women experience improvement. For those requiring hormone therapy, guideline guidance often favors transdermal estrogen to avoid serum fluctuations and lower thrombotic risk [25]. This is particularly relevant in migraine with aura, given baseline ischemic stroke risk considerations.

4.1 “नस्लीय प्रतिरक्षा” मिथक और आनुवंशिक निष्कर्ष

ऐतिहासिक अध्ययनों में काकेशियन की तुलना में अफ्रीकी और एशियाई समूहों में माइग्रेन की कम व्यापकता की रिपोर्ट के आधार पर “आनुवंशिक संरक्षण” या “कम रिपोर्टिंग” जैसी व्याख्याएँ की गईं। आधुनिक साक्ष्य दर्शाते हैं कि यह विषय अधिक जटिल है। Genome-wide association अध्ययनों ने कुछ जनसंख्याओं में विशिष्ट जोखिम-लॉसाई की पहचान की है: 5q33.1 (उदा., rs72793414) पर वेरिएंट अफ्रीकी-अमेरिकी बच्चों में माइग्रेन जोखिम से जुड़े पाए गए और NMUR2 expression के साथ संबंध दिखाते हैं—जो दर्द-नियमन से जुड़ी जैविक पाथवे की ओर संकेत करता है [22].

इसके विपरीत, “Asian Paradox”—एशियाई-अमेरिकियों में severe headache की कम रिपोर्टिंग—कई अध्ययनों में socioeconomic adjustment के बाद भी बनी रहती है, जो संभावित protective genetics तथा/या सांस्कृतिक stoicism के संयुक्त प्रभाव का संकेत देती है।

4.2 देखभाल में नस्लीय असमानताएँ

जैविक कारकों के अलावा, race देखभाल-गुणवत्ता को भी प्रभावित कर सकता है। उपलब्ध साक्ष्य बताते हैं कि अफ्रीकी-अमेरिकी रोगियों में औपचारिक माइग्रेन निदान की संभावना कम और acute/preventive दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन की दर भी कम हो सकती है, जबकि दर्द तीव्रता अधिक बताई जाती है। यह असमानता episodic स्थिति को chronic, अपंगकारी रोग में बदल सकती है [23].

4.3 लिंग और हार्मोनल जीवन-चक्र

महिलाओं में माइग्रेन की अधिकता का संबंध estrogen dynamics से गहरा है। Estrogen withdrawal hypothesis के अनुसार estrogen में तेज गिरावट (late luteal phase, pill-free week) अटैक को ट्रिगर कर सकती है। menarche तक लड़के-लड़कियों में व्यापकता अपेक्षाकृत समान रहती है; menarche के बाद महिलाओं में तेजी से वृद्धि होती है। Perimenopause में हार्मोनल उतार-चढ़ाव के कारण vulnerability बढ़ती है, जबकि post-menopause में हार्मोन स्थिर होने पर कई महिलाओं में सुधार/रिमिशन हो सकता है। Menopausal symptoms के लिए HRT आवश्यक हो तो transdermal estrogen को अक्सर वरीयता दी जाती है—यह serum fluctuations को कम करता है और thrombotic risk भी तुलनात्मक रूप से कम रखता है [25]. यह विशेष रूप से migraine with aura में महत्वपूर्ण है जहाँ baseline ischemic stroke risk पर भी विचार आवश्यक होता है।

05. Environmental Determinants: Air Quality, Weather & Altitude पर्यावरणीय कारक: वायु, मौसम व ऊँचाई

Summary: Delhi PM2.5 neuroinflammation; “toxic air headache”; barometric sensitivity; high altitude prophylaxis with acetazolamide; CDC guidance. सारांश: दिल्ली PM2.5 से न्यूरोइन्फ्लेमेशन; “toxic air headache”; barometric sensitivity; ऊँचाई पर acetazolamide; CDC गाइडेंस।

5.1 Delhi Case Study: Air Pollution as a Neurological Hazard

Air pollution has emerged as a quantifiable environmental driver of headache, particularly in megacities such as Delhi. Mechanisms include neuroinflammation from PM2.5/NO2 crossing the blood–brain barrier or entering via olfactory pathways, oxidative stress with vascular dysfunction, and relative hypoxia contributing to cerebral vasodilation. During severe episodes, surveys in Delhi-NCR report substantial household burden, with headaches and burning eyes commonly described [15].

“Toxic air headache” may be misdiagnosed as sinusitis due to concurrent nasal irritation. Practical mitigation includes indoor HEPA filtration and exposure reduction.

5.2 Weather & Barometric Pressure

Weather sensitivity is reported by a substantial minority of migraineurs. Rapid drops in barometric pressure preceding storms may trigger attacks, potentially via pressure differentials or vestibular influences. Regional wind phenomena (e.g., Chinook) have also been documented as triggers in certain geographies.

5.3 High Altitude Headache (HAH)

Ascent above ~2,500 meters can precipitate high altitude headache, a cardinal feature of acute mountain sickness. The cornerstone of prevention is gradual ascent. Pharmacoprophylaxis: acetazolamide 125–250 mg twice daily started ~24 hours prior to ascent is widely recommended; dexamethasone is reserved for select high-risk situations. CDC high-altitude travel guidance provides practical dosing and risk frameworks [18].

Risk Level	Medication	Dosage	Timing
Low	None	N/A	Gradual ascent
Moderate	Acetazolamide	125–250 mg BID	Start 24h before ascent
High	Acetazolamide	125–250 mg BID	Start 24h before ascent
Rescue/Severe	Dexamethasone	4 mg q6h or q12h	Acute treatment / high-risk prophylaxis

5.1 दिल्ली केस स्टडी: वायु प्रदूषण एक न्यूरोलॉजिक जोखिम

वायु प्रदूषण सिरदर्द का एक बड़ा, मापनीय पर्यावरणीय चालक बनकर उभरा है, विशेषकर दिल्ली जैसे मेगासिटीज़ में। इसके संभावित तंत्रों में PM2.5/NO2 द्वारा blood–brain barrier का उल्लंघन (या olfactory pathway के माध्यम से प्रवेश) करके glial activation और neuroinflammation, systemic oxidative stress के कारण vascular dysfunction, और प्रदूषण-सम्बंधित relative hypoxia के कारण cerebral vasodilation शामिल हैं। गंभीर प्रदूषण प्रकरणों में दिल्ली-NCR के सर्वेक्षणों में घरों में व्यापक प्रभाव (headache + burning eyes) वर्णित है [15].

“Toxic air headache” में nasal irritation भी हो सकती है, जिससे इसे sinusitis समझकर गलत निदान होने की संभावना रहती है। व्यावहारिक mitigation में indoor HEPA air filtration, exposure reduction और उच्च AQI समय में बाहरी गतिविधि सीमित करना शामिल है।

5.2 मौसम व Barometric Pressure

माइग्रेन के 30–50% रोगी मौसम-संवेदनशीलता की रिपोर्ट करते हैं। तूफान से पहले barometric pressure में तेज गिरावट ट्रिगर के रूप में काम कर सकती है— संभवतः sinus–atmosphere pressure differential, vestibular प्रभाव या trigeminovascular संवेदनशीलता के माध्यम से। कुछ क्षेत्रों में विशेष wind patterns (जैसे Chinook) भी ट्रिगर के रूप में दर्ज हैं।

5.3 High Altitude Headache (HAH)

~2,500 मीटर से ऊपर चढ़ने पर High Altitude Headache विकसित हो सकता है, जो Acute Mountain Sickness का प्रमुख लक्षण है। रोकथाम का आधार gradual ascent है। Pharmacoprophylaxis में acetazolamide 125–250 mg दिन में दो बार (BID) को ascent से ~24 घंटे पहले शुरू करना व्यापक रूप से अनुशंसित है; dexamethasone को चुनिंदा high-risk परिस्थितियों में reserved रखा जाता है। CDC की high-altitude travel guidance dosing और risk framework प्रदान करती है [18].

06. Pharmacological Management & Medication Overuse औषधीय प्रबंधन व MOH

Summary: Acute: triptans, ditans, gepants. Preventive: CGRP mAbs with strong NNT; India cost barrier; MOH definitions and relapse. सारांश: Acute: ट्रिप्टान, डिटान, गेपेंट। Preventive: CGRP mAbs; India में लागत बाधा; MOH मानदंड व relapse risk।

6.1 Acute Therapeutics

Triptans: Mainstay for moderate-to-severe migraine; act via serotonergic receptors to reduce neuropeptide release and pain signaling.
Ditans (Lasmiditan): 5-HT1F agonist; avoids vasoconstriction, potentially useful in patients with cardiovascular disease.
Gepants (Ubrogepant, Rimegepant): Small-molecule CGRP receptor antagonists; effective acutely and carry lower risk of medication overuse headache than many legacy options.

6.2 Preventive Therapeutics: The CGRP Era

CGRP monoclonal antibodies (mAbs) have reshaped prevention: Erenumab (receptor), Fremanezumab/Galcanezumab (ligand), and Eptinezumab (IV ligand). Reported reductions in monthly migraine days vs placebo are clinically meaningful, with favorable NNT ranges in analyses. However, access is limited by cost in out-of-pocket markets. Indian pricing for Erenumab has been reported in the ~₹20,500–₹26,000 range per monthly dose in listings [7].

Therapy Type	Product	Mechanism	Approx. Cost (INR)	Frequency
CGRP mAb	Erenumab (Aimovig/Suviray)	CGRP receptor antagonist	₹20,500 – ₹26,000	Monthly (Injection)
Neuromodulation	Cefaly	External trigeminal stimulation (e-TNS)	₹40,000 – ₹45,000	One-time device cost
Neuromodulation	Nerivio	Remote electrical neuromodulation (REN)	₹12,000 – ₹15,000	Per device (18 sessions)
Ayurvedic	Pathyadi Kadha	Herbal decoction	< ₹500	Monthly (Daily use)

6.3 Medication Overuse Headache (MOH)

MOH is a critical complication of headache treatment. It is typically considered when acute medications are used excessively (e.g., triptans/opioids ≥10 days/month; NSAIDs ≥15 days/month). Management requires withdrawal of the overused medication, education, and a structured preventive plan. Relapse can be substantial, with studies reporting ~30–40% within the first year in some cohorts [20].

6.1 Acute उपचार

ट्रिप्टान: moderate-to-severe माइग्रेन में मुख्य आधार; serotonergic pathways के माध्यम से neuropeptide release/pain signaling कम करते हैं।
डिटान (Lasmiditan): 5-HT1F agonist; vasoconstriction नहीं करता, इसलिए CVD रोगियों में संभावित उपयोगिता।
गेपेंट (Ubrogepant, Rimegepant): CGRP receptor antagonists; acute प्रभावी और कई पारंपरिक विकल्पों की तुलना में MOH जोखिम कम माना जाता है।

6.2 Preventive उपचार: CGRP युग

CGRP monoclonal antibodies (mAbs) ने prevention में महत्वपूर्ण परिवर्तन किया है: Erenumab (receptor), Fremanezumab/Galcanezumab (ligand), तथा Eptinezumab (IV ligand)। Placebo की तुलना में monthly migraine days में clinically meaningful reduction देखी गई है और विश्लेषणों में NNT अपेक्षाकृत अनुकूल पाया गया है। हालांकि, out-of-pocket markets में लागत के कारण पहुंच सीमित रहती है। भारत में Erenumab की मासिक डोज़ की कीमत कुछ लिस्टिंग में ~₹20,500–₹26,000 के आसपास दिखाई गई है [7].

6.3 Medication Overuse Headache (MOH)

MOH सिरदर्द उपचार की एक महत्वपूर्ण जटिलता है। सामान्यतः इसे तब संदिग्ध माना जाता है जब acute दवाओं का अत्यधिक उपयोग हो (उदा., triptans/opioids ≥10 दिन/माह; NSAIDs ≥15 दिन/माह)। प्रबंधन में overused medication का withdrawal, शिक्षा, और सुव्यवस्थित preventive योजना आवश्यक है। कुछ cohort अध्ययनों में प्रथम वर्ष में relapse ~30–40% तक रिपोर्ट हुआ है [20].

07. Integrative Streams: Neuromodulation, Ayurveda, Homeopathy, Biofeedback एकीकृत धाराएँ: डिवाइस, आयुर्वेद, होमियोपैथी, बायोफीडबैक

Summary: Cefaly/Nerivio; Ayurveda (Nasya/Pathyadi); homeopathy controversy; biofeedback Grade-A evidence. सारांश: Cefaly/Nerivio; आयुर्वेद (Nasya/Pathyadi); होमियोपैथी विवाद; बायोफीडबैक Grade-A साक्ष्य।

7.1 Neuromodulation Devices

Neuromodulation offers drug-free options for selected patients, including those intolerant to pharmacotherapy or in pregnancy. Cefaly (external trigeminal nerve stimulation) and Nerivio (remote electrical neuromodulation) are examples. Indian pricing references include device listings for Nerivio [8] and Cefaly listings [9].

7.2 Ayurveda

Ayurveda classifies migraine under entities such as Ardhavabhedaka or Suryavarta, framed as dosha imbalance (Vata/Pitta). Approaches include Nasya (medicated nasal oils), Shirodhara for stress-linked patterns, Pathyadi Kadha and other formulations. Narrative clinical evidence reviews are available [11].

7.3 Homeopathy: Evidence and Controversy

Homeopathy for headache remains controversial. Some systematic reviews and meta-analyses find effects not superior to placebo, with variable trial quality, while some observational reports suggest individualized benefits. Ongoing trials aim to clarify efficacy.

7.4 Biofeedback

Biofeedback has strong evidence for migraine and TTH. It trains control of physiological parameters (muscle tension, skin temperature). Meta-analytic evidence supports clinically meaningful effect sizes [20].

7.1 Neuromodulation डिवाइस

Neuromodulation चयनित रोगियों में drug-free विकल्प देता है, विशेषकर जहाँ pharmacotherapy असहनीय हो या गर्भावस्था में दवाओं से बचना हो। Cefaly (external trigeminal nerve stimulation) और Nerivio (remote electrical neuromodulation) इसके उदाहरण हैं। भारत में Nerivio के लिए लिस्टिंग संदर्भ [8] तथा Cefaly के लिए लिस्टिंग [9] उपलब्ध हैं।

7.2 आयुर्वेद

आयुर्वेद माइग्रेन को Ardhavabhedaka/Suryavarta जैसी श्रेणियों में रखता है और इसे Vata/Pitta असंतुलन की दृष्टि से देखता है। Nasya (औषधीय नासिका-तेल), Shirodhara (तनाव-सम्बंधित पैटर्न में), Pathyadi Kadha और अन्य योगों का वर्णन मिलता है। नैरेटिव क्लिनिकल एविडेंस रिव्यू उपलब्ध हैं [11].

7.3 होमियोपैथी: साक्ष्य व विवाद

सिरदर्द में होमियोपैथी की प्रभावशीलता पर मतभेद बने हुए हैं। कुछ systematic reviews/meta-analyses placebo से बेहतर प्रभाव नहीं पाते (और ट्रायल गुणवत्ता में भिन्नता बताई जाती है), जबकि कुछ observational रिपोर्ट्स व्यक्तिगत लाभ का संकेत देती हैं। अधिक निर्णायक साक्ष्य के लिए बड़े ट्रायल्स का लक्ष्य स्पष्टता प्रदान करना है।

7.4 बायोफीडबैक

बायोफीडबैक माइग्रेन और TTH दोनों में मजबूत साक्ष्य रखता है। यह मांसपेशी तनाव/त्वचा तापमान जैसे शारीरिक संकेतकों पर नियंत्रण सिखाता है। Meta-analysis से clinically meaningful effect size का समर्थन मिलता है [20].

08. Emerging / Complementary: Quantum Healing & Bio-Resonance (Claim-Labeled) उभरती / पूरक: क्वांटम हीलिंग व बायो-रेज़ोनेंस (क्लेम-लेबल्ड)

Summary: Included as an emerging stream; ensure claims are labeled and not presented as established evidence; integrate with counseling/breathwork/yoga when used. सारांश: इसे उभरती धारा के रूप में शामिल किया गया है; दावों को स्पष्ट लेबल करें; उपयोग होने पर काउंसलिंग/श्वसन/योग के साथ एकीकृत दृष्टि रखें।

Important: This section is presented as an emerging/complementary stream. If you publish it as “research,” clearly label which parts are observational/claim-based versus clinically established evidence.

This stream is described by practitioners as working on the “bio-informational” or “energy” field. Protocols may include assessment of aura/chakra patterns and delivery of frequency-based sessions via wearables/coils. In some promotional or observational narratives, substantial symptom relief is claimed after structured sessions.

Claim-labeled outcome: “Up to ~80% relief without medicine” has been stated in some observational descriptions.

Protocol (as stated): 10 sessions, 2 hours daily.

If integrated, it is generally paired with counseling, breathing practices, and yoga-based regulation strategies. Keep patient communication transparent: define goals (symptom relief, stress regulation), document baseline severity, and track outcomes with standardized tools.

महत्वपूर्ण: यह सेक्शन उभरती/पूरक धारा के रूप में प्रस्तुत है। यदि आप इसे “रिसर्च” के रूप में प्रकाशित करते हैं, तो स्पष्ट रूप से बताइए कि कौन-सा भाग observational/claim-based है और कौन-सा भाग clinically established evidence पर आधारित है।

इस धारा को कुछ प्रैक्टिशनर्स “bio-informational/energy field” पर कार्य करने के रूप में वर्णित करते हैं। इसमें aura/chakra patterns का assessment और wearables/coils द्वारा frequency-based sessions शामिल बताए जाते हैं। कुछ promotional या observational narratives में structured sessions के बाद उल्लेखनीय symptom relief के दावे किए जाते हैं।

क्लेम-लेबल्ड परिणाम: कुछ observational विवरणों में “बिना दवा ~80% तक राहत” जैसा दावा किया गया है।

बताया गया प्रोटोकॉल: 10 सत्र, प्रतिदिन 2 घंटे।

यदि इसे एकीकृत किया जाए, तो सामान्यतः काउंसलिंग, श्वसन-आधारित regulation और योग के साथ जोड़ा जाता है। रोगी-सम्प्रेषण पारदर्शी रखें: लक्ष्य स्पष्ट करें (symptom relief, stress regulation), baseline severity का दस्तावेज़ बनाएं, और standardized tools से outcomes ट्रैक करें।

09. Diet, Lifestyle, Long-Term Outcomes & Prognosis आहार, जीवनशैली, दीर्घकालीन परिणाम व प्रॉग्नोसिस

Summary: Tyramine/MSG triggers; sleep & hydration; migraine trajectory; cluster remissions; post-traumatic headache persistence risks. सारांश: टायरामाइन/MSG ट्रिगर; नींद व हाइड्रेशन; माइग्रेन ट्रैजेक्टरी; क्लस्टर रिमिशन; PTH persistence risk।

8. Diet & Lifestyle

Dietary triggers include tyramine-rich foods (aged cheeses, cured meats, and fermented items—contextually, over-fermented idli/dosa batter may be relevant), MSG in sensitive individuals, and alcohol (notably red wine). Sleep disruption (both deprivation and oversleeping) and dehydration are consistently reported triggers.

9. Long-Term Outcomes & Prognosis

Migraine is often lifelong but varies in expression. Pediatric migraine can remit or decrease significantly over time; in adults, prevalence tends to decline after ~50 years, though chronic migraine remains in a subset. Cluster headache severity may diminish with age and prolonged remission is possible, particularly with smoking cessation, though a minority becomes chronic. Post-traumatic headache typically resolves within 3 months; persistence beyond this defines persistent PTH, with risk factors including female sex, prior headache history, and concurrent psychological distress.

8. आहार व जीवनशैली

आहार ट्रिगर्स में tyramine-समृद्ध खाद्य (aged cheese, cured meat, fermented foods—भारतीय संदर्भ में अधिक किण्वित इडली/डोसा बैटर), संवेदनशील व्यक्तियों में MSG, और अल्कोहल (विशेषकर red wine) शामिल हो सकते हैं। नींद में गड़बड़ी (कम नींद या बहुत अधिक सोना) और dehydration सबसे लगातार रिपोर्ट किए जाने वाले ट्रिगर्स हैं।

9. दीर्घकालीन परिणाम व प्रॉग्नोसिस

माइग्रेन अक्सर दीर्घकालीन “trait” जैसा होता है, पर इसकी अभिव्यक्ति समय के साथ बदलती रहती है। बाल्यावस्था माइग्रेन में remission या आवृत्ति में उल्लेखनीय कमी संभव है; वयस्कों में 50 वर्ष के बाद व्यापकता घटने की प्रवृत्ति होती है, यद्यपि कुछ में chronic migraine बना रह सकता है। क्लस्टर सिरदर्द की तीव्रता आयु के साथ घट सकती है; smoking cessation के साथ लंबी remission संभव है, हालांकि एक अल्पसंख्या में chronic रूप विकसित हो सकता है। Post-traumatic headache सामान्यतः 3 माह में सुधरता है; इसके बाद बने रहने पर persistent PTH कहा जाता है—जो महिला-लिंग, पूर्व सिरदर्द इतिहास और मनोवैज्ञानिक distress जैसे कारकों से जुड़ा हो सकता है।

10. Conclusion: The Multimodal Future निष्कर्ष: बहु-मोडल भविष्य

Summary: Stagnant prevalence demands integration: precision medicine + advanced therapeutics + non-pharmacologic evidence + macro-determinants (air quality, equity). सारांश: स्थिर बोझ के लिए एकीकरण आवश्यक: precision medicine + advanced therapeutics + non-pharmacologic evidence + macro determinants (air quality, equity)।

The global landscape of headache disorders is defined by high prevalence and persistent disability. The lack of reduction since 1990 suggests pharmacological innovation alone is insufficient. Future care requires multimodal management integrating precision medicine (risk stratification, genetic insights), advanced therapeutics (CGRP mAbs, gepants), evidence-based non-pharmacological streams (neuromodulation, biofeedback, validated traditional medicine), and macro-level determinants such as air quality control and equity in diagnosis and pain management.

सिरदर्द विकारों का वैश्विक परिदृश्य उच्च व्यापकता और लगातार विकलांगता द्वारा परिभाषित होता है। 1990 से बोझ में कमी न होना यह संकेत देता है कि केवल फार्माकोलॉजिक इनोवेशन पर्याप्त नहीं है। भविष्य की देखभाल के लिए बहु-मोडल प्रबंधन आवश्यक है जिसमें precision medicine (risk stratification, genetic insights), advanced therapeutics (CGRP mAbs, gepants), evidence-based non-pharmacologic धाराएँ (neuromodulation, biofeedback, validated traditional medicine), तथा macro determinants (air quality control, diagnosis और pain management में equity) का एकीकृत दृष्टिकोण शामिल हो।